Auf diesen Seiten möchten wir Sie über die Therapiemöglichkeiten der Kniearthrose mit einer Teilprothese oder Totalprothese aufklären und Ihnen die Besonderheiten unseres Behandlungskonzeptes darstellen. Beginnend mit der Entscheidung zur operativen Therapie wird der gesamte Ablauf von Operation und Nachbehandlung dargestellt. Die unterschiedlichen Prothesenmodelle finden sie ebenso erklärt.
Entscheid zur operativen Versorgung
Kommt es trotz der genannten konservativen Therapiemassnahmen nicht zu einer Beschwerdelinderung der Knieschmerzen, bzw. besteht eine deutliche Einschränkung in der Mobilität und Lebensqualität oder Arbeitsfähigkeit sollte über eine operative Therapie nachgedacht werden.
Neben den Schmerzen spielt somit die Funktionseinbusse eine entscheidende Rolle.
Bei fortgeschrittener Arthrose ist der künstliche Gelenkersatz die Therapie der Wahl, also eine Knieprothese.
Die wichtigsten Kriterien sind nicht das Röntgenbild oder die Schwere der Arthrose, sondern Ihre Beschwerden und Einschränkungen. Deswegen ist Ihr persönliches Empfinden zentraler Faktor zur Festlegung der Indikation für eine Gelenkprothese und des „richtigen“ Operationszeitpunkts.
Der Entscheid für eine Operation wird in einem persönlichen Gespräch mit uns zusammen getroffen, wobei wir als Berater wirken.
Als Anhaltspunkte für eine demnächst anstehende Operation gelten:
- Eine schmerzfreie Gehstrecke von unter einer Stunde
- Schmerzen in der Nacht
- Notwendigkeit zum permanenten Einsatz von Schmerzmitteln
- Schwierigkeiten beim Schuhe und Socken anziehen, Steifigkeit des Gelenks, Unsicherheit und Instabilitätsgefühl
- Eventuell eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
Wahl der Prothesenversorgung
Heute stehen uns eine Vielzahl unterschiedlicher Knieprothesenmodelle zur Verfügung. Unser wesentliches Prinzip bei der Auswahl des richtigen Prothesentyps für Sie ist es, so viel Ihres natürlichen Kniegelenkes zu erhalten wie möglich. Das bedeutet, dass wir möglichst nur den Teil des Gelenkes ersetzen, der tatsächlich einen schmerzhaften Verschleiss aufweist. Dies hat den wesentlichen Vorteil, dass dadurch der Eingriff selbst kleiner ausfällt, die Komplikationsrate sinkt, wichtige Bandstrukturen in ihrem Kniegelenk erhalten werden können und damit der Bewegungsablauf im Knie natürlicher funktioniert (Erhalt der natürlichen Kinematik). Mit einer Teilprothese kann oft eine raschere Mobilisation und ein natürlicheres Gelenkgefühl mit dem Kunstgelenk erreicht werden. Dies wiederum ermöglicht eine bessere Funktion, was sich beispielsweise in einer höheren Belastbarkeit oder besseren Sportfähigkeit äussert.
Je nach Situation stehen hierfür unterschiedliche Prothesentypen zur Verfügung, wie unten schematisch aufgezeigt. Diese unterscheiden sich im Wesentlichen nach zwei Kriterien:
- Teilprothese gegenüber Totalprothese: Bei der Teilprothese wird nur ein bestimmter Teil des Gelenkes ersetzt, bei der Totalprothese das ganze Gelenk. Teilprothesen sind innen, aussen, im Gleitlager der Kniescheibe oder kombiniert erhältlich.
- Stabilitätsgrad der Totalprothesen: Bei den Totalprothesen wird zwischen einem reinen Oberflächenersatz, bei dem die Bewegung weiterhin durch Ihre Bänder und Muskeln stabilisiert wird, gegenüber einer gekoppelten Prothese unterschieden, welche die Funktion der Bandstrukturen unterstützen oder übernehmen kann.
Die Prothesenwahl hängt von folgenden entscheidenden Fragen ab:
- Welche Teile des Kniegelenkes sind betroffen?
- Sind die Bandstrukturen (Seiten- und Kreuzbänder) stabil und intakt?
- Liegen Fehlstellungen oder Knochendefekte vor, die korrigiert werden müssen?
Die Knie-Teilprothese
Die Praxis articon zählt Landesweit zu den Spezialzentren für Knie-Teilprothesen, also den gezielten Ersatz nur des betroffenen Gelenkanteils bei einer Kniearthrose. Wenn immer möglich und sinnvoll, versuchen wir, mit einer Teilprothese auszukommen. In unserer täglichen Praxis werden seit Jahren über 40% der Patienten so versorgt.
Nach der wissenschaftlichen Datenlage hat dies zahlreiche Vorteile für den Patienten:
- Kleinerer Eingriff
- Natürlichere Kniefunktion (Erhalt der Kinematik)
- Höhere Patientenzufriedenheit
Allerdings müssen einige Kriterien erfüllt sein, damit dies auch erfolgreich gelingt:
- Beide Kreuzbänder müssen intakt sein
- Keine Bandinstabilität
- Keine schwere Bewegungseinschränkung
Die häufig geäusserte Meinung, dass Teilprothesen nicht so lange halten würden wie Totalprothesen, ist wissenschaftlich nicht bestätigt. Richtig ist, dass nach Teilprothesen das Risiko einer Revisionsoperation (Zweit-Operation) bis zum dreifachen erhöht ist. Neuere Daten zeigen jedoch klar, dass dies vor allem mit chirurgischen Abweichungen zusammenhängt und in der Frühphase nach der Operation zur Revision führt. Frühversager hängen mit der Erfahrung des Operateurs in der Teilprothetik, also direkt mit der Eingriffszahl zusammen. Deswegen stellt unsere Sub-Spezialisierung auf die Teilprothetik einen wesentlichen Erfolgsfaktor für ein gutes Resultat mit möglichst kleiner Revisionsrate dar. Des weiteren setzen wir seit Jahren auf die Computer-Assistenz, bzw. sogar Roboter-assistierte Technologien, um Operationsfehler noch weiter zu vermeiden und das Re-Operationsrisiko zu minimieren. Dies wird nachfolgend näher ausgeführt.
Kombinierte Teilprothesen
Die nachgewiesenen, zahlreichen positiven Effekte, die der Erhalt beider Kreuzbänder bei der Teilprothetik hat, haben dazu geführt, dass in den letzten Jahren neue Konzepte für die Knieprothesen-Versorgung entstanden sind: Ist mehr als ein Gelenkabschnitt betroffen, können verschiedene Teilprothesen miteinander kombiniert werden.
In unserer Vorstellung besteht das Kniegelenk aus drei Kompartimenten: innen, aussen und das Kniescheibengelenk. In diesem Konzept der Kombinationstherapie wird selektiv die Oberfläche der jeweils betroffenen Gelenkabschnitte ersetzt. Je nach individueller Situation beispielhaft innen, oder aussen und/oder das Kniescheibenlager. Wie bereits erläutert, können - im Gegensatz zur Totalprothese, die alle drei Gelenkabschnitte mit einem Implantat ersetzt - beide Kreuzbänder des Kniegelenkes erhalten werden. Dadurch bleibt der natürliche Bewegungsablauf besser erhalten und das Knie behält seine angestammte Stabilität und die Propriozeption, was zu einem normaleren Gelenkgefühl führt. Ausserdem kann dieses Verfahren als Knochensparend angesehen werden. Grundvoraussetzungen für eine derartige Versorgung sind analog der Teilprothetik die intakte Bandstabilität.
Da die exakte Implantation und Abstimmung der einzelnen Prothesenteile bei der kombinierten Teilprothetik technisch sehr anspruchsvoll ist, bieten wir dies aktuell stets in Kombination mit der MAKO Roboter-Technologie an. Diese garantiert die passgenaue individuelle Positionierung der Implantate im Knochen.
Es ist auch denkbar, dass ein Prothesenteil erst später eine bereits bestehende Teilprothese ergänzt. Wurde beispielsweise früher bereits eine Teilprothese innen implantiert und funktioniert nach wie vor einwandfrei, muss bei einer schmerzhaften Arthrose des Kniescheibengelenks nicht zwingend auf eine Totalprothese gewechselt werden. Bei intakten Bandstrukturen und einem gut erhaltenen äusseren Gelenkanteil, kann mit vielmehr eine zusätzliche Teilprothese des Kniescheibengelenks dazu kombiniert werden.
Operation und Rehabilitation der kombinierten Teilprothese bei der ersten Operation ähnelt eher demjenigen einer Totalprothese, wobei das Ergebnis wie beschrieben funktionell überlegen ist.
Knie-Totalprothese
Die Knie-Totalprothese kann als die Standardversorgung der fortgeschrittenen Kniearthrose bezeichnet werden. Im Gegensatz zur Teilprothese werden hier alle Bereiche des Kniegelenkes ersetzt, also die Innenseite, die Aussenseite und die Gleitfläche der Kniescheibe. Diese Behandlung ist sinnvoll für Patienten, bei denen mehrere Teile des Gelenkes betroffen sind oder bei denen das vordere Kreuzband gerissen ist. Das trifft auf etwa die Hälfte unserer Patienten zu.
Die moderne Knie-Totalprothese ist heute ähnlich der Teilprothese im wesentlichen ein Oberflächenersatz des defekten Knorpelbelags. Dies bedeutet, dass am Ober- und Unterschenkel für die Prothesenteile aus Metall und Kunststoff je etwa 8-9 mm Knochen entfernt und durch die Prothese ersetzt werden. Am Unterschenkelteil hat es dann noch einen kurzen Kiel, welcher die stabile Verankerung im Knochen sicherstellt.
Im Unterschied zur Teilprothese muss bei der Totalprothese meistens das vordere Kreuzband entfernt und durch den Prothesenmechanismus kompensiert werden. Wir verwenden sogar überwiegend Prothesen, die beide Kreuzbänder ersetzen, da das hintere Kreuzband seine natürliche Funktion bei liegender Prothese und fehlendem vorderem Kreuzband oft nicht adäquat erfüllen kann. Teilweise berichten die Patienten über ein Klicken in ihrem Gelenk, das durch diesen Kreuzbandersatz-Mechanismus bedingt ist. Das Klicken mag stören, ist aber harmlos.
Die Patienten bemerken den Unterschied der Total- zur Teilprothese im Alltag häufig nicht wesentlich. Nach erfolgreicher Rehabilitation zeigt sich eine nahezu gleichwertige Alltagsfunktion. Bei höheren funktionellen Belastungen wie beim Sport sind Unterschiede messbar. Patienten mit Totalprothesen sind hier mehr eingeschränkt oder erreichen auch eine geringere Belastbarkeit.
Durch die hohe Standardisierung der Operationstechnik hat die Versorgung mit einer Totalprothese geringe Re-Operationsrisiken.
Gekoppelte Knie- Totalprothesen
Bei einigen Kniegelenken liegen z.B. nach einem Unfallereignis oder durch einen langen Krankheitsprozess grosse Fehlstellungen (Achsenabweichungen) und Instabilitäten vor. Dann ist oft ein reiner Oberflächenersatz nicht mehr möglich. In diesen Fällen verwenden wir Prothesen, welche die betroffenen Seitenbänder am Kniegelenk unterstützen, oder gar ersetzen können - sogenannte gekoppelte, oder teilgekoppelte Prothesen. Durch einen Zapfen-mechanismus oder auch eine Scharnier-verbindung wird das Kniegelenk über die Prothese stabilisiert und geführt. Auch für die Korrektur von X-Beinarthrosen beim älteren Menschen werden diese Prothesen häufig verwendet.
Da diese Prothesen eine grössere Kraftübertragung auf den Knochen zur Folge haben, müssen sie zusätzlich mit Stielen im Knochen verankert werden, wie auf den Bildern dargestellt. Dadurch ist der Aufwand in der Operation etwas höher, der Patient aber merkt diesen Unterschied in der Regel aber nicht.
Die modernen Prothesensysteme sind heute allesamt modular, sodass die Prothese auf Ihre individuelle Situation in Bezug auf Grösse, Stabilität und allfällig nötige zusätzliche Teile zusammen gestellt werden kann.
Da diese Prothesen dem Kniegelenk mehr Führung geben, ist der Bewegungsablauf nicht so natürlich wie mit den anderen, bereits vorgestellten Systemen. Dies kann zu Einschränkungen bei bestimmten Bewegungen führen. Ausserdem weisen sie einen etwas erhöhten Verschleiss und höhere Lockerungsraten im Vergleich zu den anderen Modellen auf.
Entsprechend werden gekoppelte oder teilgekoppelte Prothesenmodelle von uns nur dann verwendet, wenn die Stabilität im Kniegelenk anders nicht zu erreichen wäre. Meistens stellt diese Instabilität für die Patienten vor der Operation bereits ein massives Problem dar, sodass die Betroffenen dankbar sind, wenn ihr Kniegelenk nach dem Eingriff wieder verlässlich und stabil funktioniert.
Ablauf der Operation
Mehrheitlich treten Sie am Tag der Operation ins Spital ein. Hierzu erhalten Sie alle Informationen rechtzeitig zugestellt. Bei Eintritt wird Ihnen noch einmal Blut abgenommen (Testblut für den seltenen Fall einer Transfusion verfällt nach 48 Stunden).
Vor der Operation haben Sie auch ein Gespräch mit dem Anästhesiearzt, der mit Ihnen das Narkoseverfahren bespricht. Grundsätzlich sind sowohl eine Teil- oder Vollnarkose möglich. Bei einer Teilnarkose können sie während der Operation schlafen oder Musik hören.
Im Operationstrakt werden Sie zunächst in einem Vorbereitungsraum für den Eingriff vorbereitet. Sie erhalten eine Infusion gelegt, eine Teilnarkose (=Spinalanästhesie) wird ebenfalls hier gelegt. Es werden etwaige Haare im Operationsgebiet entfernt bis es schliesslich in den Operationssaal geht. Dort erfolgt dann im Falle eine Allgemeinanästhesie die Einleitung der Narkose. Nach letzten Vorbereitungen (z.B. Lagerung) wird das Bein desinfiziert und steril abgedeckt.
Die Operation selbst dauert je nach Komplexität etwa 1-2 Stunden. Der Hautschnitt erfolgt vorne über dem Kniegelenk. Alte Narben werden wenn möglich wieder verwendet und in den Schnitt integriert. Anschliessend wird das Gelenk schichtweise eröffnet. Für die Ausrichtung der Sägeschnitte und damit der Prothese verwenden wir unterschiedliche Hilfsmittel.
Traditionell erfolgt die Ausrichtung anhand von Knochenstrukturen und Landmarken. Da dies aber eine gewisse Ungenauigkeit beinhaltet, setzen wir seit Jahren zusätzlich Computerassistenzsysteme ein, welche uns bei der Operation unterstützen. Sie liefert genaue Informationen über die Ausrichtung der Prothesenkomponenten und zusätzlich über die Stabilität der Bandstrukturen. Nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen können dadurch Fehler reduziert und das Risiko einer Re-Operation minimiert werden.
Nach Abschluss der Sägeschnitte wird zunächst eine Probeprothese eingesetzt und der Bewegungsablauf und das Gelenkspiel geprüft. Ist alles korrekt, kann das Originalimplantat eingesetzt werden. Dies wird entweder zementiert, oder zementfrei im Knochen fixiert. Anschliessend wird ein Schmerzmedikamenten-Cocktail direkt in das Kniegelenk eingespritzt und die Wunde schichtweise verschlossen.
Der Wundverband erfolgt mit einem Okklusionsverband (Comfeel®), der in der Regel nicht gewechselt werden muss und bis zur Fadenentfernung auf der Wunde verbleibt. Mit diesem Verband können sie ab dem 2. Tag nach Operation auch duschen.
Nach Operationsabschluss werden Sie im Aufwachraum für einige Stunden überwacht.
Erfolgsaussichten und Risiken
Insgesamt zählt die Knieprothesenimplantation zu einer der erfolgreichsten Operationen überhaupt, insbesondere in Hinblick auf die Schmerzreduktion und Wiederherstellung der Funktion. Pro Jahr werden in Europa über 250‘000 Kniegelenke implantiert, in der Schweiz sind es etwa deren 18‘000, sodass von einer Routineoperation gesprochen werden kann.
Neue Knieprothesen ähneln immer mehr dem natürlichen Kniegelenk. Sie sind aber nach wie vor nur eine Annäherung an die Natur! Eine Knieprothese bleibt daher bislang ein Ersatz mit gewissen Kompromissen. So sind Restbeschwerden unter Belastung nichts Ungewöhnliches. Der Durchschnittspatient gibt ein Schmerzniveau bei Belastung von 1-2 Punkten auf einer Skala bis 10 an.
Trotz der guten Ergebnisse und Fortschritte in der Therapie sind laut der wissenschaftlichen Literatur dennoch bis zu 20% der Patienten mit dem Resultat nicht ganz zufrieden. Restbeschwerden lokalisieren sich sehr häufig in der Gegend der Kniescheibe. Das Knien ist wegen der Narbe häufig nur eingeschränkt möglich, stellt für die Gelenkprothese aber überhaupt kein Problem dar. Künstliche Kniegelenke sind nicht uneingeschränkt belastbar und fühlen sich oft nicht wie ein normales Kniegelenk an. Sportliche Aktivitäten sind grundsätzlich zwar auch mit einer Prothese durchführbar, zahlreiche Patienten berichten jedoch über gewisse Einschränkungen bis hin zur Sportunfähigkeit. In den meisten Fällen können leichtere Aktivitäten wie Velo fahren, Schwimmen und Golfspielen gut durchgeführt werden, einige gut trainierte Patienten können auch Ski fahren gehen oder Tennis spielen mit ihrem Kunstgelenk.
Gerade bei sehr aktiven Patienten verschleissen die Kunstgelenke schneller als natürliche Kniegelenke. Nach dem aktuellen Stand der Technikerreicht die Überlebensdauer ca. 15-20 Jahre. Dennoch sind Knie-Totalprothesen häufig die einzige vernünftige Lösung bei einer fortgeschrittenen, schmerzhaften Arthrose.
Jede Operation geht immer auch mit gewissen Komplikationsrisiken einher. Insgesamt sind Komplikationen auf Grund der hohen Standardisierung selten, jedoch trotz aller Perfektionierung nicht vollständig zu vermeiden.
Wichtigster Risikofaktor ist heute vor allem der Patient selbst, der durch Alter und Nebenerkrankungen ein persönliches Operationsrisiko mitbringt. Beispielsweise sind ein Diabetes, eine Rheumaerkrankung, eine Blutarmut oder ein deutliches Übergewicht mit einem höheren Risiko für Komplikationen, insbesondere in Hinblick auf Wundheilungsstörungen oder Infektionen assoziiert. Die Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten birgt ein Risiko für eine Nachblutung. Oder eine Depression, bzw. ein chronischer Schmerz erhöhen das Risiko für bleibende Schmerzen und Unzufriedenheit mit dem operativen Ergebnis.
Als wichtigste Komplikationen sind zu nennen:
- Infektionen und Wundheilungsstörungen
- Bluterguss
- Lockerung oder Verschleiss der Prothese
- Knochenbrüche bei Stürzen
